城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險再出爆款。日前，上海2024年版惠民保產(chǎn)品“滬惠?！蓖侗４翱谡介_啟，上線2小時參保人數(shù)便突破百萬，較去年同期提前6小時。

據(jù)了解，自2020年以來，惠民保在全國如雨后春筍般出現(xiàn)，其大多由政府指導(dǎo)、商業(yè)保險公司承保，因“政府背書、低門檻、低保費(fèi)、高保額”等特點(diǎn)，一躍成為保險業(yè)頂流。經(jīng)過多年運(yùn)行，定價普惠的惠民保并未出現(xiàn)大面積虧損，并且獲得了來自藥企、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的更多關(guān)注，特藥目錄持續(xù)擴(kuò)容。截至2023年，超過90%的惠民保產(chǎn)品包含特藥責(zé)任，國內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥是惠民保目錄的核心藥品。

在如火如荼發(fā)展之際，“網(wǎng)紅”惠民保也持續(xù)面臨著“死亡螺旋”的考驗(yàn)。在產(chǎn)品存續(xù)時間未定、較大程度依賴政府扶持等挑戰(zhàn)猶在的背景下，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展成為惠民保的一道必答題。當(dāng)下，如何同時兼顧普惠性和商業(yè)性是惠民保面臨的最大考驗(yàn)，在二者之間，惠民保需要走好“平衡木”，保障責(zé)任范圍、參保率、賠付率、參保人獲得感等都是其中的關(guān)鍵指標(biāo)。

多地惠民保保障責(zé)任升級

4月23日，上海、廈門、東莞三地2024年版惠民保上線推廣。其中，上海2024年版惠民?！皽荼！鄙暇€首日表現(xiàn)火爆，投保窗口開啟僅2小時參保人數(shù)便已突破百萬，較去年同期提前6小時。

2024年版滬惠保的火爆一方面源自保障責(zé)任“擴(kuò)優(yōu)增”。據(jù)悉，2024年版滬惠保投保金額不變，但基礎(chǔ)免賠額從2023年的16000元/年降低至2024年的12000元/年，連續(xù)兩年或以上投保且無理賠的客戶免賠額更低。同時，增加國內(nèi)外特藥種類，并新增健康權(quán)益，滿足參保人日常輕癥醫(yī)療等需求。

這些變化確實(shí)吸引了部分消費(fèi)者。在上海某互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)工作的李女士說，“因?yàn)槲遗渲昧税偃f醫(yī)療保險，所以一直沒購買滬惠保。但今年新增的指定藥房自費(fèi)購藥9折優(yōu)惠和線上優(yōu)惠問診讓我決定投保，剛好方便平常小病在網(wǎng)上問問醫(yī)生、買點(diǎn)藥。”

“我去年住院醫(yī)保結(jié)算后自費(fèi)花了1萬出頭一點(diǎn)，沒有夠上1.6萬的賠付線，今年本來不打算續(xù)保了。但今年的版本降低了免賠額，覺得這個保障還是有必要的，反正就一頓飯錢?！睖狭硪晃槐ｋU消費(fèi)者羅先生表示。

另一方面，多家保險公司聯(lián)合加大滬惠保推廣力度。2024年版滬惠保依然采用共保體形式，由中國太保壽險首席承保，聯(lián)合中國人壽、新華人壽、人保健康、平安健康保險、太平財險、建信人壽、交銀人壽、工銀安盛8家保險公司共同承保。一般而言，險企自身流量和銷售能力可以為惠民保產(chǎn)品貢獻(xiàn)更多的參保人群。2024年版滬惠保上線首日，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，承保的多家險企相關(guān)工作人員均在朋友圈“吆喝”。“我們?nèi)締T工都有指標(biāo)要完成，不同人員之間指標(biāo)不一樣。像我的總指標(biāo)是三位數(shù)，如果沒完成，缺一單要扣幾元，然后到一定數(shù)量會翻一倍?！睖荼９餐斜挝坏哪畴U企內(nèi)部人士透露。

作為全國參保規(guī)模最大的惠民保產(chǎn)品，滬惠保近年來的“打法”一定程度上代表了行業(yè)趨勢。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國多地迭代上新的2024年版惠民保均對保障內(nèi)容進(jìn)行了升級，包括降低免賠額、擴(kuò)容特藥種類、提高保障額度、增加增值服務(wù)等，同時提供持續(xù)參保優(yōu)待和無理賠優(yōu)待，提高健康人群持續(xù)參保率。在運(yùn)營方面，目前多地產(chǎn)品大部分采取共保承保模式，即多家保險公司組成共保體，該模式一方面可以匯聚多方力量，另一方面能夠分散風(fēng)險。

提升參保率成為主要難點(diǎn)

回顧惠民保發(fā)展之路，其先后經(jīng)歷了萌芽、探索、爆發(fā)及規(guī)范發(fā)展四個階段。一份業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，截至2023年，我國共推出了243款惠民保產(chǎn)品，累計(jì)1.68億人次參保，保費(fèi)約190億元。

從整體運(yùn)營情況來看，雖然大多數(shù)惠民保產(chǎn)品仍在健康運(yùn)營，但自2023年以來，不少惠民保產(chǎn)品開始逐步調(diào)整、優(yōu)化，甚至退出。這也意味著，隨著市場進(jìn)入平穩(wěn)推進(jìn)期，惠民保正站在轉(zhuǎn)型升級的“十字路口”，“死亡螺旋”的挑戰(zhàn)也日漸顯現(xiàn)。所謂“死亡螺旋”，是一種導(dǎo)致保險產(chǎn)品最終失敗的循環(huán)過程，反映到惠民保運(yùn)營產(chǎn)品上，一大典型結(jié)果就是賠不出錢。

賠不出錢的原因是保險資金池規(guī)模不足，參保率不夠高。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，惠民保若想可持續(xù)發(fā)展，參保人數(shù)需要足夠多、資金池規(guī)模需要足夠大，保持足夠的參保率、續(xù)保率，盡可能覆蓋更廣泛的群體，才能形成風(fēng)險分散機(jī)制。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，各地惠民保產(chǎn)品的參保率差異很大，部分地區(qū)的首年參保率在1%-15%之間，參保率低的地區(qū)甚至不足5%。除發(fā)達(dá)城市外，大多惠民保產(chǎn)品參保率有限?！霸趯?shí)踐過程中，我們內(nèi)部有不成文的共識，如果參保率不高于30%，很難說這是一個普惠的項(xiàng)目?！蹦成疃葏⑴c多地惠民保產(chǎn)品的險企內(nèi)部人士表示。

對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格持有相似看法，他認(rèn)為大多數(shù)省市惠民保產(chǎn)品的主要難點(diǎn)在于提升參保率，“目前惠民保產(chǎn)品的全國平均參保率在15%以下，還有很大提升空間?！?/p>

正因如此，目前存量惠民保產(chǎn)品縱向拓展正在替代新增惠民保產(chǎn)品橫向擴(kuò)面，鮮少有惠民保產(chǎn)品在新城市推出?？梢哉f當(dāng)下惠民保面臨的核心問題不再是如何推廣到更多地區(qū)，而是如何真正惠及更多人群。中再壽險去年發(fā)布的《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》報告顯示，“根據(jù)我們對多個項(xiàng)目的觀察，雖然總參保人數(shù)總體穩(wěn)定，但每年仍有20%-30%的人群退出，這需要共保體付出更多的成本獲取新客來彌補(bǔ)脫退人群?！?/p>

如何獲取新客？分層運(yùn)營成為關(guān)鍵詞。對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔表示，支持惠民保升級。在基礎(chǔ)款之上，針對不同類型既往癥人群開發(fā)高保障的升級款產(chǎn)品，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)保外覆蓋”，滿足參保人群多層次的保障需求，拓展特藥目錄。此外，吸引年輕人群等健康群體也是重中之重，目前市場的普遍做法是通過提供健康管理服務(wù)和產(chǎn)品之外的相關(guān)增值服務(wù)來提高健康人群的獲得感。一壽險公司人士認(rèn)為，未來，提高年輕人參與度和活躍度的背后要通過數(shù)字化賦能和科技支撐來做進(jìn)一步構(gòu)建。

維持合理賠付率

除參保率外，賠付率也是業(yè)內(nèi)關(guān)注的一大問題，賠付率過低或者過高都會使惠民保產(chǎn)品發(fā)展不可持續(xù)。

據(jù)悉，目前大多惠民保產(chǎn)品的賠付率并不高，低于50%。龍格分析稱，“大多數(shù)項(xiàng)目因?yàn)橘r付率太低，都不會公布理賠數(shù)據(jù)，賠付率較高的項(xiàng)目更有意愿公布相關(guān)情況，公布理賠數(shù)據(jù)的惠民保產(chǎn)品賠付率大多處于50%-70%?！倍r付率不高也意味著惠民保的普惠程度會降低。據(jù)了解，部分地區(qū)對惠民保賠付率有要求，如果賠付率較低，會對產(chǎn)品進(jìn)行包括降低免賠額等責(zé)任調(diào)整和歷史理賠追溯，進(jìn)而“沖高”賠付率。

但同時也存在個別項(xiàng)目賠付率超過100%。如果賠付率連續(xù)多年超100%，險企一定面臨虧損。賠付率過高的原因是什么？據(jù)龍格介紹，如果既往癥人群和高年齡段人群（50周歲或60周歲以上）占比過高，且產(chǎn)品既往癥定義和報銷比例不恰當(dāng)，很有可能賠付率過高，甚至超過100%，直接影響共保體公司的積極性。

華東地區(qū)某險企相關(guān)負(fù)責(zé)人直言，“賠付率不足，投保人獲得感會大幅度降低，從而影響持續(xù)投保的熱情；賠付率過高的話，又超出了險企作為商業(yè)機(jī)構(gòu)的商業(yè)行為承受能力，會造成業(yè)務(wù)的不可持續(xù)性。所以如何平衡好這個關(guān)系是關(guān)鍵。我們每年都在跟相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)保持溝通，不斷地調(diào)整我們的產(chǎn)品和保障內(nèi)容，爭取使我們賠付率保持在90%以上的水平，做到保本微利。同時我們也會拿出過往產(chǎn)品的結(jié)余，用于支持一些特殊群體（低收入群體，困難群體）的投保，來確保普惠保險可持續(xù)的發(fā)展?！?/p>

為維持合理的賠付率，惠民保綜合服務(wù)運(yùn)營商鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，“需要解決惠民保保險資金池應(yīng)該支付什么（劃定支付范圍），支付多少（控制支付價格）和怎么支付（管控支付行為）三個問題。例如，針對醫(yī)保外自費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材費(fèi)用，應(yīng)建立商保目錄管理機(jī)制，使惠民保保險資金池支付更具臨床應(yīng)用價值、療效優(yōu)、價格合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)。此外，還可以通過實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)互通共享，對惠民保進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險預(yù)判和合理的分析判斷，助力險企提高運(yùn)營管理能力和自身風(fēng)險管控能力，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控、降本增效?！?/p>

平衡多方利益

無論是升級保障責(zé)任，還是維持合理的賠付率，出發(fā)點(diǎn)都是為了提升投保人的獲得感，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)惠民保的可持續(xù)發(fā)展。與此同時，險企這一惠民保市場重要參與者的利益和需求也需要得到保障。

一般而言，險企進(jìn)入惠民保領(lǐng)域有多方面考量：第一，惠民保屬于新險種，險企布局可以搶占市場份額，甚至可以借助惠民保實(shí)現(xiàn)“彎道超車”；第二，在政府和監(jiān)管大力推動的背景下，險企參與惠民保既能承擔(dān)社會責(zé)任，還可以增加保費(fèi)收入；第三，險企通過參與惠民保可以獲取包括下沉市場人群、老年人等人群的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)而“二開”（二次開發(fā)）產(chǎn)品。

“對中小保險公司而言，特別是中小財險公司，惠民保算是很好的業(yè)務(wù)類型。布局惠民保既有保費(fèi)收入，也能維護(hù)已有客戶，同時還有可能實(shí)現(xiàn)微利?！饼埜裰毖?。但由于惠民保是一種政商融合模式，部分產(chǎn)品商業(yè)屬性式微。對此，國家金融監(jiān)督管理總局、國家醫(yī)療保障局已向各保險公司就《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知（征求意見稿）》（下稱《通知》）征求意見，擬對惠民保的功能定位進(jìn)行明確，強(qiáng)調(diào)惠民保應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持市場運(yùn)作、政府指導(dǎo)，堅(jiān)持保險公司自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。

在市場普遍看來，這一新規(guī)明確了惠民保具有較強(qiáng)的商業(yè)屬性，將提升險企持續(xù)參與的積極性和動力。與此同時，《通知》針對惠民保長期健康發(fā)展的多個痛點(diǎn)也提出解決方案，比如對于數(shù)據(jù)獲取難點(diǎn)，《通知》明確各地醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)在相關(guān)前提和原則下，探索在惠民保保障方案設(shè)計(jì)期內(nèi)依申請向擬參與的保險公司提供部分基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用于確定保險責(zé)任和厘定保險費(fèi)率。

整體來看，在厘清惠民保的功能和定位的狀態(tài)下，惠民保的理想狀態(tài)是最終能夠達(dá)到一種動態(tài)平衡，平衡好各方利益。鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，“惠民保的可持續(xù)發(fā)展需要政府、保險公司、第三方、藥企、再保公司等多個方面的共同努力和合作推進(jìn)。”展望未來，惠民保需要朝著“更普惠”的方向持續(xù)迭代，并實(shí)現(xiàn)多方共贏，這才是能讓惠民保走上高質(zhì)量發(fā)展之路的不二法門。

（來源：中國證券報）